Amputacja, pomimo destruktywnego charakteru, niekiedy jest jedynym sposobem przywrócenia funkcji kończyny czy nawet zachowania życia. [1] Dziś, wraz z rozwojem medycyny i technologii, amputacja nie jest wyrokiem, a szansą. Zachęcamy do zapoznania się z artykułem, aby dowiedzieć się więcej na temat amputacji kończyny dolnej. Dowiesz się, dlaczego amputacja staje się szansą na poprawę jakości życia.

Kiedy amputuje się nogę? Przyczyny amputacji kończyn dolnych

Wielu pacjentów zadaje pytanie, jakie są przyczyny amputacji kończyny dolnej? Amputacja kończyn dolnych najczęściej spowodowana jest powikłaniami w przebiegu cukrzycy lub chorób naczyń obwodowych- zazwyczaj, gdy występuje krytyczne niedokrwienie. Oprócz tego wskazaniami do amputacji może być m.in. zapalenie szpiku i kości (łac. osteomyelitis), zakrzepica żył głębokich lub infekcje powodujące martwice tkanek miękkich (np. bakteryjne- martwicze zapalenie powięzi czy zgorzel gazowa tzw. gangrena). Czasem amputacja nogi jest konieczna, gdy umiejscowione są w niej złośliwe zmiany nowotworowe.

Rzadziej występują amputacje urazowe kończyn dolnych. Wśród przyczyn wyróżnia się: wypadki komunikacyjne, wypadki przy pracy (zwykle prace budowlane lub na produkcji), upadki lub zmiażdżenia w innych okolicznościach, oparzenia (także elektryczne), odmrożenia lub traumatyczne urazy powstałe na skutek działań wojennych. 

Innymi wskazaniami do amputacji nogi mogą być wady wrodzone i deformacje kończyny, w przypadku których amputacja może zwiększyć funkcjonalność kończyny lub zmniejszyć/wyeliminować ból. [1] [2] [3] [4] [5] [6] 

Poziomy amputacji kończyny dolnej

Ogólną zasadą stosowaną przy amputacjach jest zachowanie jak największej ilości żywej tkanki. Oprócz tego kikut powinien być przygotowany do przenoszenia obciążeń, tak, aby nadawał się do późniejszego protezowania. Niekiedy, aby uzyskać foremny kikut bez bolesnych blizn, konieczny jest kompromis kosztem zachowanej długości kości. [4]

Poziomy i rodzaje amputacji w Polsce są klasyfikowane przy pomocy systemu ICD-9 i rozwinięcia kodów procedur są najczęściej samowyjaśniające. Poniżej wymieniamy poziomy amputacji kończyny dolnej według obowiązujących kodów:

• 84.1 – amputacja kończyny dolnej
• 84.10- amputacja kończyny dolnej- nieokreślona inaczej
• 84.101- amputacja kończyny dolnej z pokryciem kikuta płatem
• 84.102- amputacja kineplastyczna kończyny dolnej
• 84.103- otwarta lub gilotynowa amputacja kończyny dolnej
• 84.104- rewizja świeżej amputacji urazowej kończyny dolnej 
• 84.11- amputacja palca stopy
• 84.111- amputacja palca stopy w stawie śródstopno-paliczkowym
• 84.112- wyłuszczenie palca stopy w stawie
• 84.113- amputacja głowy kości śródstopia
• 84.114- promieniowa amputacja stopy (wyłuszczenie głowy paliczka bliższego tuż ponad fałdem śródstopno-palcowym)
• 84.119- amputacja palca stopy- inna
• 84.12- amputacja w zakresie stopy
• 84.121- amputacja przedniej części stopy
• 84.122- amputacja przez śródstopie
• 84.123- amputacja w stawie Chopparta
• 84.124- amputacja w środkowym śródstopiu
• 84.125- amputacja przez śródstopie (w tym wszystkich palców u stopy)
• 84.129- amputacja w zakresie stopy- inne
• 84.13- wyłuszczenie w stawie skokowym
• 84.14- amputacja stopy w zakresie kostek bocznych
• 84.15- inna amputacja poniżej kolana
• 84.151- amputacja nogi na wysokości kości piszczelowej i strzałkowej- nieokreślona inaczej
• 84.16- wyłuszczenie w stawie kolanowym
• 84.161- amputacja metodą Batch, Spitler i McFaddin
• 84.162- amputacja metodą Mazeta
• 84.163- amputacja metodą S.P. Rogera
• 84.169- wyłuszczenie w stawie kolanowym- inne
• 84.17- amputacja powyżej kolana
• 84.171- amputacja nogi na wysokości kości udowej
• 84.172- amputacja uda
• 84.173- przekształcenie amputacji poniżej kolana w amputację powyżej kolana
• 84.174- nadkłykciowa amputacja powyżej kolana
• 84.179- amputacja powyżej kolana- inne
• 84.18- wyłuszczenie w stawie biodrowym
• 84.19- brzuszno-miedniczne odjęcie kończyny dolnej
• 84.191- amputacja kończyny dolnej z częścią miednicy
• 84.192- amputacja tylnej części miednicy

Amputacja w obrębie stopy

Amputacje w obrębie stopy wymagają różnego zaopatrzenia zależnie od poziomu amputacji oraz indywidualnych potrzeb pacjentów. 

W przypadku amputacji palców można zaopatrzyć się we wkładkę uzupełniającą, przy czym gdy amputowany jest paluch zaleca się wkładkę uzupełniającą wspomagającą propulsję. Taka wkładka może być użyteczna również w przypadku amputacji przez kości śródstopia. W przypadku krótszych amputacji zaleca się już wykonywanie protez – mogą być to protezy skórzane z uzupełnieniem (tzw. „pantofelek”) lub leje protezowe (np. konstrukcje typu clamshell) z zamocowaną płytką węglową lub niską stopą. Czasem korzystne jest zaopatrzenie w protezę typu AFO z ewentualnym uzupełnieniem. Oprócz tego dostępne są protezy silikonowe, które charakteryzują się wysoką estetycznością [7] [8] [1] [6]

Amputacja na poziomie goleni

Amputacje na poziomie goleni zapewniają pozostawienie fizjologicznych ruchów kolana, co jest zdecydowanie korzystne pod kątem biomechaniki oraz finansowym (mniej elementów- brak stawu kolanowego). Użyteczna długość kikuta podudzia to minimum 9-11 cm, przy czym oczywiście kikuty średnie i długie mają lepszą wydolność (dłuższa dźwignia). Warto jednak mieć na uwadze, że zaopatrzenie kikutów długich może ograniczać ilość dostępnych komponentów tj. stóp protezowych o niskim profilu. Dodatkowo amputacja w obrębie 1/3 dalszej goleni może skutkować kikutem wrażliwym na uciski o złym ukrwieniu i odżywieniu skóry. [9]  [6] [1]

Protezy przy amputacjach na poziomie goleni mają za zadanie symulowanie działania stawu skokowego. Na rynku dostępne są systemy ze sztucznymi stawami skokowymi, ale zazwyczaj zgięcie grzbietowe i protezowe podczas chodzenia realizowane jest przez konstrukcję samej stopy protezowej. [1][4]

Amputacja na poziomie uda

Amputacje na poziomie uda wymagają zaopatrzenia oprócz stopy w staw kolanowy. Za użyteczną długość kikuta przyjmuje się ok. 8 cm poniżej gałęzi kości łonowej, przy czym krótkie kikuty są trudniejsze do zaprotezowania. Leje mają tendencję do ześlizgiwania się i niekiedy stosuje się dodatkowe elementy wspomagające stabilizację, takie jak szyny biodrowe czy pasy protezowe. [6] [1]

Amputacja obu kończyn dolnych w skrajnych przypadkach

Czasem zdarza się, że pacjenci przeszli amputację w obrębie obu kończyn dolnych. Taka sytuacja wymaga szczególnego podejścia w zakresie protezowania i opieki pooperacyjnej.

Zazwyczaj w przypadku amputacji jednostronnej możliwe jest przemieszczanie się przy użyciu kul lub przez podskoki w pożądane miejsce. W przypadku amputacji dwustronnej poruszanie się bez protez odbywa się przy pomocy wózka lub chodząc na kolanach (w przypadku amputacji na poziomie goleni). Przydatne może być zaopatrzenie w ochraniacze na kolana przeznaczone do klęczenia, tak, aby uniknąć na nich odcisków. [10] Czasem zdarza się, że bardzo sprawne osoby nawet przy amputacji dwustronnej poruszają się przy pomocy kuli i chodu kangurowego- wymaga to jednak dużej siły i dobrej równowagi. [7]

W przypadku obustronnych amputacji powyżej kolana zaopatrzenie rozpoczyna się od protez skróconych (ang. stubbies). Zaopatrzenie amputacji poniżej kolana zazwyczaj przebiega standardowo, przy czym ważne jest zwrócenie szczególnej uwagi na prawidłowe ustawienie wysokości, aby uniknąć różnic pomiędzy długościami kończynami. Zazwyczaj zaleca się użycie dwóch jednakowych stóp protezowych, gdyż różnice w twardości i dynamice mogą prowadzić do kompensujących zaburzeń chodu. Dodatkowo raczej niewskazane są stopy, które charakteryzują się mocnym i szybkim odbiciem z palców – całodniowe używanie takich protez przez osoby obustronnie amputowane może być męczące ze względu na konieczność ciągłego balansowania.[10][7]

Ile trwa amputacja nogi? Jak wygląda noga po amputacji?

Amputacje często są zabiegiem planowanym i pacjent wcześniej ma czas na przygotowanie. Oprócz przygotowania ogólnego, jak prowadzone w szpitalu ćwiczenia oddechowe mające na celu poprawę wydolności oddechowej ważnej jest też przygotowanie psychologiczne.  [3], [11] Pacjent może doświadczać typowe etapy żałoby tj. zaprzeczenie, złość, targowanie się, przygnębienie i akceptację. [3] W tym okresie ważne jest wsparcie bliskich oraz edukacja, pomocne mogą być też np. internetowe grupy wsparciowe.

Noga po amputacji zazwyczaj ma ranę na szczycie kikuta i chodź kuszące jest np. podkładanie poduszek, żeby znajdowała się w powietrzu, to może to prowadzić do przykurczów i należy bezwzględnie stosować prawidłowe ułożenie. [11]

Stan po amputacji kończyny dolnej ICD-10

Klasyfikacja ICD-10 zazwyczaj opisuje stany po amputacji przy pomocy kodu Z89- Nabyty brak kończyny, przy czym istnieją uszczególnienia tego kodu określające zakres np. Z89.6- Nabyty brak kończyny powyżej kolana. Kod ICD-10 znajduje się na zleceniu na zaopatrzenie w wyroby medyczne w tabeli I.C. Określenie wyrobu medycznego w rubryce I.C.5.  Kodów tych nie należy mylić z kodami na wyroby medyczne (np. C.03.01- Proteza ostateczna modularna w obrębie uda przy mobilności na poziomie 2) lub 3))- są one wpisywane w zleceniu na zaopatrzenie w wyroby medyczne w rubryce I.C.1 Grupa i liczba porządkowa. To ten kod jest ważny przy kontakcie z pracownią protetyczną. Spis kodów określających wyrób znajduje się w wykazie wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie, określanym przez Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 13 października 2023 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie. W Rozporządzeniu określone są także limity finansowania oraz okres użytkowania wyrobu. 

Postępowanie po amputacji kończyny dolnej

Ogólna sprawność przed amputacją jest jednym z głównych czynników prognozujących sprawność po amputacji kończyny dolnej [8] – dlatego tak ważne jest utrzymanie dobrej kondycji także przed operacją. Pomocne może być również jasne określenie naszych celów – czy jest to pionizacja, przemieszczanie się po mieszkaniu, pokonywanie przeszkód architektonicznych jak chodniki lub schody, czy też powrót do wszystkich aktywności, także sportu.

Zazwyczaj celem rehabilitacji pooperacyjnej w szpitalu jest przygotowanie pacjenta do funkcjonowania po wypisie. Ze względu na ograniczenia, przede wszystkim czasowe, nie powinna być traktowana jednak jako rehabilitacja pełna, a jedynie wstęp do niej. Warto pamiętać, że własna inicjatywa w podejmowaniu wyzwań w radzeniu sobie z nową rzeczywistością, samodzielne ćwiczenia mobilności w domu czy nawet jak najdłuższe utrzymanie pozycji stojącej to także bardzo ważna, jeśli nie najważniejsza część rehabilitacji.

Jeśli po amputacji planowane jest zaopatrzenie pacjenta w protezę, należy możliwie wcześnie rozpocząć trening mobilności funkcjonalnej, tj. mobilności w łóżku (przechodzenie z pozycji leżącej do siedzącej i odwrotnie), przenoszenie się z łóżka na krzesło i z powrotem (także wózek-toaleta) oraz przemieszczania się z pomocą osób trzecich lub środków pomocniczych takich jak kule czy balkonik. 

Warto zaznaczyć, że przemieszczanie się przy pomocy balkonika może dawać poczucie większej stabilności, to długofalowo kule są lepszym rozwiązaniem. Balkonik, w przeciwieństwie do kul, nie sprawdzi się w ciasnych miejscach czy na schodach. Dodatkowo, jeśli rozpoczęto już rehabilitację z protezą, to ze względu na swoją konstrukcję może on „zmuszać” pacjenta do utrwalania nieprawidłowego schematu chodu – a taki później trudno zmienić. Pomimo, że duża część pacjentów, nawet starszych, jest w stanie w stosunkowo krótkim czasie nauczyć się bezpiecznego użytkowania kul, to oczywiście w niektórych przypadkach poruszanie się przy pomocy balkonika jest wskazane. [4]

Rehabilitacja kikuta obejmuje prawidłowe bandażowanie w celu zmniejszania obrzęków, prawidłowe pozycje ułożeniowe oraz ćwiczenia oporowe i hartowanie. [11] Szczegóły można uzyskać po konsultacji z personelem medycznym lub w poradnikach dla pacjentów. 

Kiedy proteza po amputacji kończyny dolnej?

Wstępne zapatrzenie w protezę pełnokontaktową po operacji możliwe jest, gdy kikut jest wygojony i nieobrzęknięty. Na przestrzeni kilku tygodni dochodzi do stopniowego obkurczania się kikuta i uzyskanie jego ostatecznego kształtu zajmuje zazwyczaj 6-8 tygodni. Zmiany obwodowe dotyczą wszystkich tkanek, przy czym najbardziej zauważalne są zmiany w zakresie tkanek miękkich – mięśnie ulegają częściowemu zanikowi, a skóra obkurcza się równolegle do zmieniającej się objętości. 

Również w późniejszym okresie, już podczas użytkowania protezy, będzie dochodziło do zmian obwodowych ze względu na powolny zanik tkanki tłuszczowej pod wpływem przenoszonych obciążeń. W przypadku niewielkich zmian do uzyskania prawidłowego dopasowania do posiadanego leja zaleca się używanie pończoszek kikutowych, jednak z czasem, gdy zmiany są większe, konieczna jest wymiana leja protezowego. [1]